Was sind Hybrid DRG? – Aktueller Stand und Fallpauschalen zur Vergütung medizinischer Leistungen

08.03.2024 | T. Reddel – Online-Redaktion, Forum Verlag Herkert GmbH

Seit Januar 2025 gelten neue Pauschalen zur Vergütung von Hybrid DRG. Sie erweitern das bestehende DRG-System (Diagnosis-Related Groups), indem sowohl ambulante als auch stationäre Leistungen mit solchen Fallpauschalen vergütet werden können. Dieser Beitrag erläutert die Funktionsweise der Hybrid DRG, den Entstehungsprozess dahinter und die Auswirkungen auf die Abrechnung von Krankenhaus- und Vertragsarztleistungen.

 

Inhaltsverzeichnis

1. Was ist eine Hybrid DRG? – Definition
2. Wann kommt die Hybrid DRG?
3. Welche Hybrid DRG gibt es?

Was ist eine Hybrid DRG? – Definition

Die Hybrid DRG ist eine neue Vergütungssystematik für medizinische Leistungen, bei der Krankenhäusern und Vertragsarztpraxen spezielle Fallpauschalen gezahlt werden. Die Abkürzung DRG steht für „diagnosis-related groups“ (deutsch „diagnosebezogene Fallgruppen“). Hybrid bedeutet in diesem Zusammenhang, dass die Pauschale sowohl von ambulanten als auch von stationären Leistungserbringenden abgerechnet werden kann (sektorengleiche oder sektorenübergreifende Vergütung).

So können Vertragsärztinnen und -ärzte sowie Krankenhäuser seit Anfang Januar 2024 für ausgewählte Leistungen die gleiche Vergütung erhalten. Welche Leistungen das sind, ist in einem speziellen Katalog – der Hybrid-DRG-Verordnung – definiert.

Ziel der Hybrid-DRGs ist es, die bislang ungenutzten Potenziale der Ambulantisierung in Deutschland effektiver zu nutzen. Denn einige Leistungen, die in anderen Ländern bereits ambulant durchgeführt werden, müssen in Deutschland noch vollstationär erfolgen. Durch die Hybrid DRG soll es mehr Anreize geben, medizinische Behandlungen ambulant zu erbringen. Das soll langfristig für weniger unnötig stationäre Behandlungen sorgen und die Pflegekräfte in Krankenhäusern entlasten.

Wann kommt die Hybrid DRG?

Die neue Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung gilt vom 1. Januar bis zum 31. Dezember 2025 und ersetzt die vorherige Verordnung von 2024. Leistungserbringende können die in der Verordnung vorgegebenen Fallpauschalen bis Ende 2025 nutzen. Diese Befristung besteht, weil das DRG-System nach § 17b Absatz 2 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) jährlich weiterentwickelt wird.

Ursprünglich sollte die erste Vereinbarung bis zum 31. März 2023 auf den Weg gebracht werden. Allerdings konnten sich die beteiligten Vertragsparteien (GKV-Spitzenverband, DKG und KBV) nicht fristgerecht auf eine gemeinsame Ausgestaltung einigen. Daher wurde die sektorengleiche Vergütung in Form der Hybrid DRG sowie die dazugehörigen Leistungen als Ersatzvornahme durch Rechtsverordnung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) ohne Zustimmung des Bundesrates bestimmt.

Nun trat zum 1. Januar 2025 eine neue Verordnung in Kraft. 

Änderungen durch neue Verordnung 2025

Die Hybrid-DRG-Verordnung 2025 erweitert den bisherigen Leistungskatalog von zwölf auf insgesamt 22 Leistungsgruppen. Zu den neuen Hybrid DRG gehören folgende Leistungen:

• Eingriffe an Analfisteln
• Endoskopische Eingriffe an Galle, Leber und Pankreas
• Eingriffe an Hoden und Nebenhoden
• Lymphknotenbiopsien

Zusätzlich wurden bereits bekannte DRG angepasst oder verschoben, etwa für Hernienoperationen und arthroskopische Eingriffe. So umfasst der Katalog künftig 575 OPS-Kodes.

Darüber hinaus wurden alle gültigen Fallpauschalen für die Abrechnung angehoben. So unterteilt die Verordnung nun in zwei Arten von Pauschalen:

• Fallpauschale der Hybrid-DRG ohne postoperative Nachbehandlung im Krankenhaus
• Fallpauschale der Hybrid-DRG zuzüglich postoperativer Nachbehandlung im Krankenhaus (+ 30 Euro)

Eine Liste der konkreten Pauschalen für 2025 findet sich im folgenden Abschnitt.

Welche Hybrid DRG gibt es?

Die Hybrid-DRG-Verordnung beschreibt in Anlage 1, für welche Leistungen die besonderen Fallpauschalen gezahlt werden. Hierzu enthält der Hybrid-DRG-Katalog 2025 eine indikationsspezifische Prozedurenliste (OPS-Kodes) sowie den jeweiligen OPS-Text für die betroffenen Leistungsbereiche.

Zu diesen Bereichen gehören:

• Arthrodesen der Zehengelenke
• Bestimmte Hernienoperationen
• Eingriffe an Analfisteln
• Eingriffe an Galle, Leber, Pankreas
• Eingriffe an Hoden und Nebenhoden
• Entfernung von Harnleitersteinen
• Exzision eines Sinus pilonidalis
• Lymphknotenbiopsien
• Ovariektomien

Die konkreten Hybrid-DRG und die Höhe der jeweiligen Fallpauschalen sind in Anlage 2 der Verordnung definiert:

Hybrid-DRG ↓	Leistungen	Pauschale ohne postoperative Nachbehandlung	Pauschale zuzüglich postoperativer Nachbehandlung
E02N (neu)	Andere OR-Prozeduren an den Atmungsorganen Alter über 17 Jahren Ohne bestimmten Eingriff an Larynx oder Trachea Ohne mäßig aufwendigen Eingriff Ohne äußerst schwere CC Ohne endoskopische Lungenvolumenreduktion Ohne andere mäßig komplexe Eingriffe ein Belegungstag	1.880,22 Euro	1.910,22 Euro
G09N	Beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien Alter über 55 Jahre oder komplexe Herniotomien oder Operation einer Hydrocele testis oder andere kleine Eingriffe an Dünnund Dickdarm	2.227,33 Euro	2.257,33 Euro
G24M	Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff Alter über 13 Jahre oder ohne äußerst schwere oder schwere CC	1.852,71 Euro	1.882,71 Euro
G24N	Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff oder Alter unter 14 Jahre mit (äußerst) schweren Nebendiagnosen (CC)	2.000,81 Euro	2.030,81 Euro
G26M (neu)	Andere Eingriffe am Anus oder Anoproktoplastik und Rekonstruktion von Anus und Sphinkter bei Analfissuren und Hämorrhoiden Alter über 17 Jahre Ohne komplexe Diagnose Ohne kleinen Eingriff am Rektum	929,36 Euro	959,36 Euro
G26N (neu)	Andere Eingriffe am Anus oder Anoproktoplastik und Rekonstruktion von Anus und Sphinkter bei Analfissuren und Hämorrhoiden Alter unter 18 Jahre oder mit komplexer Diagnose oder mit kleinem Eingriff am Rektum	961,98 Euro	991,98 Euro
H41M (neu)	Andere ERCP ohne bestimmte oder andere aufwendige ERCP Alter über 15 Jahre Ohne bestimmte BNB oder bestimmte Pankreatitis	1.380,29 Euro	1.410,29 Euro
H41N (neu)	Andere aufwendige ERCP oder bestimmter endoskopischer Eingriff ohne bestimmte BNB	1.641,24 Euro	1.671,24 Euro
I20M	Eingriffe am Fuß ohne komplexe Eingriffe oder komplizierende Faktoren Alter über 15 Jahre	1.014,94 Euro	1.044,94 Euro
I20N	Andere Eingriffe am Fuß oder chronische Polyarthritis oder Diabetes Mellitus mit Komplikationen oder Alter unter 16 Jahre	1.095,02 Euro	1.125,02 Euro
J09N	Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal Alter über 15 Jahre	1.199,83 Euro	1.229,83 Euro
L17N	Andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para-/Tetraplegie Kleine Eingriffe an den Harnorganen Ohne bestimmte Eingriffe an der Urethra Alter über 15 Jahre	1.356,45 Euro	1.386,45 Euro
L20M	Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien oder bestimmte Eingriffe an den Harnorganen Ohne äußerst schwere CC oder Alter über 15/unter 90 Jahre	1.525,54 Euro	1.555,54 Euro
L20N	Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien oder bestimmte Eingriffe an den Harnorganen Ohne äußerst schwere CC oder Alter unter 16/über 89 Jahre	1.999,51 Euro	2.029,51 Euro
M04M (neu)	Eingriffe am Hoden ohne äußerst schwere CC Ohne bestimmten Eingriff Ohne mäßig komplexen Eingriff oder Alter über 2 Jahre Ohne schwere CC oder ohne beidseitigen Hodenhochstand oder Alter über 13 Jahre	1.445,25 Euro	1.475,25 Euro
M04N (neu)	Eingriffe am Hoden mit mäßig komplexem Eingriff, Alter unter 3 Jahre oder mit schweren CC oder beidseitigem Hodenhochstand, Alter unter 14 Jahre	1.587,87 Euro	1.617,87 Euro
M05N (neu)	Zirkumzision, andere Eingriffe am Penis oder großflächige Ablationen der Haut	1.171,39 Euro	1.201,39 Euro
N05N	Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae (außer bei bösartiger Neubildung) Ohne äußerst schwere oder schwere CC oder anderer Eingriff an der Harnblase oder Adhäsiolyse Alter über 15 Jahre	1.712,81 Euro	1.742,81 Euro
N07N	Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen oder bestimmten Hernien (außer bei bösartiger Neubildung), mit komplexer Diagnose oder  Bestimmte Eingriffe am Uterus oder kleine rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, mit bestimmtem Eingriff	1.722,32 Euro	1.752,32 Euro
N25N	Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen oder bestimmten Hernien (außer bei bösartiger Neubildung) Ohne komplexe Diagnose oder andere kleine Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen Alter über 13 Jahre	1.568,91 Euro	1.598,91 Euro
Q03N (neu)	Kleine Eingriffe bei Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems Alter über 9 Jahre	1.693,16 Euro	1.723,16 Euro
R14N (neu)	Andere hämatologische und solide Neubildungen mit anderen OR-Prozeduren Ohne äußerst schwere oder schwere CC oder Therapie mit offenen Nukliden bei hämatologischen und soliden Neubildungen Mehr als ein Belegungstag	1.484,37 Euro	1.514,37 Euro

Das dazugehörige Abrechnungsverfahren ist ebenfalls in der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung (§ 7) geregelt.

Abrechnung der Hybrid DRG

Das Abrechnungsverfahren für Krankenhäuser nach § 108 SGB V ist in der Hybrid-DRG-Umsetzungsvereinbarung beschrieben. Leistungserbringende nach § 95 Absatz 1 Satz 1 SGB V orientieren sich an der Vereinbarung zur Umsetzung des Abrechnungsverfahrens der speziellen sektorengleichen Vergütung gemäß § 115f SGB V (Hybrid-DRG-AV).

Für die Gültigkeit der oben genannten Pauschalen ist jeweils folgender Tag entscheidend:

• Krankenhäuser: Tag der Aufnahme der Patientin oder des Patienten in das Krankenhaus
• Vertragsärztinnen und Vertragsärzte: Tag der Leistungserbringung

Ab diesem Zeitpunkt kann die jeweilige Fallpauschale der Hybrid DRG für die gesamte Dauer der erbrachten Leistungen nur einmal berechnet werden – unabhängig von der Anzahl der beteiligten Leistungserbringenden. 

Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung