Wunddokumentation in der Pflege: Kriterien und Beschreibung für die Praxis
21.01.2025 | T. Reddel – Online-Redaktion, FORUM VERLAG HERKERT GMBH
Inhaltsverzeichnis
- Was ist die Wunddokumentation?
- Warum ist eine Wunddokumentation erforderlich?
- Was gehört alles in eine Wunddokumentation?
- Wie oft ist die Wunddokumentation durchzuführen?
- Datenschutzrechtliche Vorgaben
Was ist die Wunddokumentation?
Die Wunddokumentation beschreibt das Festhalten relevanter Fakten zur Behandlung von (chronischen) Wunden – meist im Krankenhaus oder in anderen Einrichtungen. Dabei sind die gleichen Grundsätze zu beachten wie bei der allgemeinen Pflegedokumentation: Sie ist so zu gestalten, dass sachkundige Dritte in angemessener Zeit nachvollziehen können, welche Person welche Maßnahmen wann und weshalb durchgeführt hat.
Die gesetzliche Pflicht zur Wunddokumentation beruht unter anderem auf § 630 BGB (Zeugniserteilung). Ein Grundsatzurteil des Bundesgerichtshofs vom 18. März 1986 (VI ZR 215/84) ergänzt die Pflicht zur ordnungsgemäßen Dokumentation. Dort ging es unter anderem um Inhalt und Umfang der ärztlichen Dokumentationspflicht bei einem Dekubitus.
Weitere Vorschriften zur Wundversorgung ergeben sich aus:
- § 113 Absatz 1 SGB XI: Qualität im ambulanten und stationären Bereich
- § 135a SGB V: Pflicht zur Qualitätssicherung
Um diese Anforderungen zu erfüllen, sollten die verantwortlichen Fachkräfte jede Pflegeleistung fortlaufend dokumentieren, kurz und prägnant formulieren sowie unklare Aussagen vermeiden.
Aber weshalb ist eine solche Dokumentation überhaupt notwendig?
Warum ist eine Wunddokumentation erforderlich?
Die Dokumentation von Wunden dient insbesondere der Qualitäts- und Beweissicherung. Grundsätzlich gelten nur schriftlich erfasst und dokumentierte Maßnahmen als erbrachte Leistung. Mündliche Angaben zählen nicht dazu und sind bei etwaigen Haftungsfragen ungültig oder können sogar auf Pflegefehler deuten. Daher sichern sich die verantwortlichen Fachkräfte und Einrichtungen mit der Wunddokumentation haftungsrechtlich ab.
Allerdings erfüllt die Wunddokumentation noch weitere Zwecke, die sie zu einem grundlegenden Element der professionellen Pflege machen:
- Kommunikationsmittel zwischen den einzelnen Professionen
- Leistungsnachweis
- Nachvollziehbarkeit der Handlungsschritte
- Aufdecken von gesundheitlichen Veränderungen
- Erklärungsansätze für bestimmte Verhaltensweisen der Patientinnen und Patienten
- Analyse des internen Materialverbrauchs
- Wahrung der Pflegequalität der Einrichtung
Doch nach welchen Kriterien dokumentieren Krankenhäuser und andere Einrichtungen ihre Wunden?
Was gehört alles in eine Wunddokumentation?
Jede Wunddokumentation sollte Angaben zu Pflegeanamnese , Pflegeplanung, Pflegebericht, Einsatz von Pflegehilfsmitteln und durchgeführte Pflegeleistungen enthalten. Hinweise zum Inhalt der Dokumentation geben entsprechende Leitlinien und Expertenstandards.
Anfangs werden folgenden Unterlagen und Informationen benötigt:
- Persönliches Datenblatt der Patientin/des Patienten
- Anamnese des Wund‑, Ernährungs‑ und Behandlungsstatus
- Ärztliche und pflegerische Diagnosen
Sie bilden die Grundlage einer fundierten Wunddokumentation und ermöglichen die dazugehörige Wundbegutachtung. Dort werden etwa diese Faktoren untersucht:
| Checkliste: Wundbegutachtung | |
| ❏ | Lokalisation |
| ❏ | Größe und Tiefe der Wunde |
| ❏ | Wundtyp |
| ❏ | Wundumgebung |
| ❏ | Gewebeschädigung |
| ❏ | Infektionsstatus |
| ❏ | Wundgeruch |
| ❏ | Exsudat |
| ❏ | Wundschmerz |
| ❏ | Heilungsphase |
Formale Vorgaben
Die Wunddokumentation muss entweder auf Papier oder mithilfe eines EDV-Systems erfolgen. Für das Erfassen der Wunde ist ein sogenannter Wunddokumentationsbogen oder eine digitale Variante der Wundanalyse, wie das „Wound Healing Analyzing Tool“ (W.H.A.T.), nötig.
Welche Vorlagen oder Tools genutzt werden sollen, entscheiden die Verantwortlichen des Wundmanagements oder die Fachabteilung im Krankenhaus. In jedem Fall ist die gesamte Wundversorgung zu dokumentieren und für mindestens zehn Jahre aufzubewahren, falls keine anderen Fristen gelten.
Fotodokumentation
Zur Ergänzung der schriftlichen Wunddokumentation dürfen die betreuenden Fachkräfte Fotografien der Wunde anfertigen. Dem muss die Patientin oder der Patient widerrufbar zustimmen. Andernfalls machen sich die Beteiligten nach § 201a StGB strafbar.
Des Weiteren muss das Fachpersonal folgende Schritte beachten:
- Immer das gleiche Kameramodell nutzen
- Aufnahmen unter den gleichen Bedingungen schießen
- Einmalmaßband nutzen
→ Wichtig: Fotos ergänzen die Wunddokumentation, ersetzen sie jedoch nicht.
Wie oft ist die Wunddokumentation durchzuführen?
Die schriftliche Wunddokumentation sollte grundsätzlich nach jedem Verbandwechsel erfolgen. Ist eine Fotodokumentation angedacht, sollte diese nach der schriftlichen Dokumentation und nach erfolgter Wundreinigung durchgeführt werden. Weitere empfohlene Zeitpunkte sind beispielsweise nach der Aufnahme im Krankenhaus, bei Veränderungen der Wundsituation und vor der Entlassung.
Datenschutz bei der Wunddokumentation
Alle Beschäftigten des Krankenhauses müssen die datenschutzrechtlichen Bestimmungen zur Wunddokumentation befolgen. Dazu gehört beispielsweise das Selbstbestimmungsrecht der Patientinnen und Patienten. Sie dürfen selbst über ihre persönlichen gesundheitsbezogenen Daten bestimmen, die in der Wunddokumentation genutzt werden. Das Krankenhaus muss daher auf Nachfrage mitteilen, welche Daten über die zu behandelnde Person erhoben, gespeichert und verarbeitet werden.
Außerdem haben die Betroffenen ein Einsichts- und Auskunftsrecht. Angehörige und Vertrauenspersonen dürfen nur Einsicht nehmen, wenn sie per Vollmacht zur Vorsorge bestimmt sind. Andere Parteien wie behandelnde Hausarztpraxen, Aufsichtsbehörden und nicht zuletzt die Einrichtungsträger sowie ihre Angestellten dürfen ebenfalls in die Wunddokumentation einsehen.
Der Medizinische Dienst (ehemals MDK) darf die Pflegedokumentation im Rahmen einer Qualitätsprüfung einsehen und bei Bedarf kopieren (§ 104 SGB XI).
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