SIS Pflege einfach erklärt: Pflegeplanung und -dokumentation nach dem Strukturmodell

24.01.2024 | T. Reddel – Online-Redaktion, Forum Verlag Herkert GmbH

Die strukturierte Informationssammlung in der Pflege (kurz „SIS“) gilt als grundlegender Bestandteil der Pflegeplanung in Deutschland. Darin sammeln Pflegekräfte aktuelle Daten zu ihren Pflegebedürftigen und richten das darauffolgende Pflegekonzept entsprechend aus. Allerdings gibt es immer wieder Unsicherheiten, wann eine SIS Pflege geschrieben werden muss und welche Themenfelder darin zu behandeln sind.

Inhaltsverzeichnis

1. Was ist SIS in der Pflege? – Definition
2. Wann muss eine SIS geschrieben werden?
3. Was sind die fünf bzw. sechs Themenfelder der SIS Pflege?
4. Was muss in der SIS Pflege stehen?
5. SIS Pflege: Muster und Aufbau

Was ist SIS in der Pflege? – Definition

Die SIS Pflege (Abkürzung für „Strukturierte Informationssammlung“) ist ein Instrument der Pflegeplanung und Pflegedokumentation. Sie fungiert als Einstieg in den Pflegeprozess und dient der Informationssammlung von pflege- sowie betreuungsrelevanten Aspekten. Somit ist die SIS Pflege wesentlicher Bestandteil des Pflegeprozesses, der früher über Anamnesebögen, Biografie und evtl. Assessments durchgeführt wurde.

Fachlich richtet sich die SIS Pflege für Einrichtungen folgender Pflegeformen:

• Stationäre Pflege
• Ambulante Pflege
• Tagespflege
• Kurzzeitpflege

Die SIS Pflege basiert wiederum auf dem sog. Strukturmodell, das seit 2015 in Deutschland angewendet wird und den Dokumentationsaufwand für Pflegekräfte reduzieren soll. Es besteht aus einem vierstufigen Pflegeprozess, von dem die SIS Pflege den Anfang bildet:

1.	Strukturierte Informationssammlung (SIS)
2.	Individuelle Maßnahmenplanung auf Basis der SIS
3.	Berichteblatt mit Fokus auf Abweichungen vom Maßnahmenplan
4.	Evaluation durch Fragestellungen aus der SIS

Dieser Ablauf soll die Entbürokratisierung in der Pflege vorantreiben. Auch das SIS Modell in der Pflege trägt seinen Anteil dazu bei, da es als erste Stufe des Strukturmodells die Basis aller folgenden Schritte der Pflegedokumentation bildet.

Wann muss eine SIS geschrieben werden?

Das Schreiben der SIS Pflege wird i. d. R. bei einem Erstgespräch oder Aufnahmegespräch erstellt, sobald eine pflegebedürftige Person die Leistungen eines Pflegedienstes oder einer stationären Pflegeeinrichtung in Anspruch nimmt. Dieses Gespräch erfolgt zwischen der pflegebedürftigen Person bzw. ihren Angehörigen oder Betreuungspersonen und der Pflegekraft.

Durch das frühzeitige Zusammentragen relevanter Informationen soll von Beginn an eine fachlich begründete Entscheidung zum Umgang mit individuellen Versorgungssituationen ermöglicht werden. Welche Themen in einer SIS Pflege zu behandeln sind, hängt v. a. von der Pflegeform ab.

Was sind die fünf bzw. sechs Themenfelder der SIS Pflege?

Zunächst notieren sich bei der SIS Pflege alle Pflegekräfte Informationen zu folgenden fünf Themenfeldern:

• Kognition und Kommunikation
• Mobilität und Bewegung
• Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
• Selbstversorgung
• Leben in sozialen Beziehungen

Soll die SIS in der ambulanten Pflege durchgeführt werden, kommt noch das sechste Themenfeld „Haushaltsführung“ hinzu. Bei der stationären Pflege wird die SIS um den Bereich „Wohnen/Häuslichkeit“ ergänzt. Doch das sind nicht die einzigen Daten, die in der SIS Pflege enthalten sein sollten.

Was muss in der SIS Pflege stehen?

Die SIS Pflege soll eine ganzheitliche Sichtweise auf den Pflegebedarf einer Person ermöglichen. Hierfür muss, neben Informationen zu den o. g. fünf bzw. sechs Themenfeldern, auch eine Risikomatrix erstellt werden. Mit dieser Risikoeinschätzung ermittelt die zuständige Pflegekraft die jeweiligen Pflegerisiken hinsichtlich der vorgegebenen Themenfelder, z. B. das Risiko für Stürze im Themenfeld „Mobilität und Bewegung“.

So ergibt sich folgender Ablauf für die SIS Pflege:

• Erstgespräch: Gegenseitiges Kennenlernen und Einschätzung zur aktuellen Ausgangslage. Knappe Darstellungsweise von Gewohnheiten, Fähigkeiten, Wünschen, Pflege- und Hilfsbeschreibung aus Sicht des bzw. der Pflegebedürftigen etc.
• Ergänzung der Sichtweise durch die Pflegekraft: Sie beschreibt aus ihrer Perspektive die Situation der pflegebedürftigen Person, erkennt Risikopotenziale (Risikomatrix) und berät über ihre Einschätzung.
• Unterschriften: Die Pflegekraft ist verpflichtet, ihre Unterschrift in der SIS Pflege abzugeben. Für die pflegebedürftige Person ist dies freiwillig.

Mithilfe der Themenfelder und der Risikomatrix der SIS Pflege lässt sich im nächsten Schritt eine Maßnahmenplanung erstellen. Sie soll an die individuellen Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person angepasst sein. Dafür werden die Maßnahmen im gemeinsamen Einverständnis mit der pflegebedürftigen Person getroffen. Ist dies nicht möglich, erfolgt die Absprache mit Angehörigen oder einer Betreuungsperson.

Diese gemeinsame Einigung ist wichtig, da sich so etwa in der stationären Pflege Lebensgewohnheiten erhalten lassen und die Autonomie der Pflegebedürftigen gefördert wird. In der häuslichen bzw. ambulanten Pflege wird mit einer vorherigen Absprache die Klärung erleichtert, welche Personen welche Leistungen übernehmen.

Was muss nicht in der SIS Pflege stehen?

Insbesondere bei der Einführung der Pflegeplanung mit SIS 2015 galt es als Nachteil, dass in der Informationssammlung nicht alle wesentlichen Aspekte erfasst werden könnten. Allerdings ist dies nicht der Anspruch einer SIS. Hier geht es lediglich darum, die aktuell relevanten Informationen zum Pflegebedarf einer Person zu ermitteln. Darüber hinaus gehende grundlegende Informationen werden und können teils erst in den darauffolgenden Schritten des Strukturmodells ergänzt werden, wenn der Pflegeprozess bereits begonnen hat.

SIS Pflege: Muster und Aufbau

Inhaltlich besteht jede SIS Pflege aus vier Bereichen:

• Feld A: Stammdaten zur/zum Pflegebedürftigen
  • Name
  • Gesprächsdatum
  • Handzeichen der Pflegekraft
  • ggf. Unterschrift pflegebedürftige Person/Angehörige/Betreuende
• Feld B: Sichtweise der pflegebedürftigen Person
  • Was bewegt die/den Pflegebedürftigen derzeit? Welche Leistungen wünscht sich die Person von der Pflege?
• Feld C1: Themenfelder zur Darstellung der fachlichen Sicht
  • Kognition und Kommunikation
  • Mobilität und Bewegung
  • Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
  • Selbstversorgung
  • Leben in sozialen Beziehungen
  • (Wohnen/Häuslichkeit oder Haushaltsführung)
• Feld C2: Risikomatrix für folgende Risiken (jeweils für die o. g. Themenfelder):
  • Dekubitus
  • Sturz
  • Inkontinenz
  • Schmerz
  • Ernährung

Wichtig ist, dass die SIS Pflege von einer Pflegekraft ausgefüllt wird und die enthaltenen Inhalte möglichst kompakt dargestellt sind. Das erleichtert die darauffolgende fachliche Einschätzung durch die Pflegefachkraft und den abschließenden Verständigungsprozess mit den Betroffenen. Dabei können z. B. Formulierungshilfen und fertige Muster unterstützen.

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Quellen: Bundesministerium für Gesundheit (BMG), „QM-Praxis in der Pflege“ (Ausgabe Mai/Juni 2016)